DATA PESERTA

NISN Nama lengkap Jenis kelamin --Pilih jenis kelamin-- Laki-laki Perempuan NIK Handphone E-mail

*) Bukti pendaftaran akan dikirimkan lewat email

Tempat lahir Tanggal lahir Bulan lahir --Pilih bulan-- Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Tahun lahir Alamat rumah

DATA ORANG TUA

Nama ayah Pendidikan ayah --Pilih pendidikan ayah-- Tidak berpendidikan formal SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 S1 ≥ S2 Alamat lengkap Handphone Nama ibu Pendidikan ibu --Pilih pendidikan ibu-- Tidak berpendidikan formal SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat D1 D2 D3 S1 ≥ S2 Alamat lengkap Handphone

Data Nilai Pengetahuan*

Sekolah asal SD MI Pilihan Kelas --Pilihan kelas-- Reguler Sains Tahfidz Quran Hadits Akidah Akhlak Fikih Bahasa Indonesia Matematika IPA Pendidikan Agama Islam Quran Hadits Akidah Akhlak Fikih Bahasa Indonesia Matematika IPA Pendidikan Agama Islam Quran Hadits Akidah Akhlak Fikih Bahasa Indonesia Matematika IPA Pendidikan Agama Islam Quran Hadits Akidah Akhlak Fikih Bahasa Indonesia Matematika IPA Pendidikan Agama Islam Quran Hadits Akidah Akhlak Fikih Bahasa Indonesia Matematika IPA Pendidikan Agama Islam

PRESTASI

Prestasi 1

Prestasi 2

Prestasi 3